La presa in carico degli adolescenti: la rete

Posted on Ott 28, 2014 in Adolescenti, In primo piano, Teoria | 0 comments

La presa in carico degli adolescenti: la rete

La presa in carico degli adolescenti: la rete

Sofia Massia, Franca Amione, Fabio Rivara, Nelly Tresso, Rita Verzari, Antonella Vincesilao *

Il modello dello sviluppo umano descritto da Freud è essenzialmente centrato sullo sviluppo della libido, vista come un serbatoio di energia psichica ed emotiva: energia per costruire relazioni umane. In L’Io e l’Es (1922) Freud afferma che nel corso della crescita il bambino cerca di utilizzare l’energia psichica in modo da minimizzare il conflitto con l’ambiente esterno e anche con un aspetto interno dell’ambiente: il Super-io. Si intravede la similarità di questo modello evolutivo con la teoria dei sogni (1899), quando Freud sottolinea che la produzione onirica permette, attraverso l’espressione delle angosce e dei desideri, il soddisfacimento e la diminuzione della tensione sia intrapsichica che connessa all’ambiente.

È noto che il metodo di Freud è stato essenzialmente ricostruttivo, dall’età adulta a ritroso verso l’infanzia, a eccezione di due contatti diretti: il piccolo Hans (1908) e l’osservazione di suo nipote intento a giocare con un rocchetto (1920), precursore di quanto descritto poi da Winnicott (1953) come oggetto transizionale. Nella descrizione del “gioco del rocchetto” Freud percepisce e sottolinea sia l’esistenza di un’area intermedia tra dentro e fuori, tra me e non- me, tra il bimbo e la madre, sia la possibilità di creare un’illusione per padro neggiare l’angoscia connessa alla perdita e al conseguente vuoto. Il rocchetto ha la funzione, quindi, di un oggetto simbolico intermedio e condiviso tra il bambino e la madre-ambiente (Winnicott). La descrizione che Freud fa del gioco del rocchetto anticipa anche la descrizione di un oggetto-pensiero intermedio tra il bambino e l’ambiente. La vicenda del rocchetto era per il bambino uno sforzo esplorativo con cui esprimeva una varietà di emozioni, che Freud, in una sorta di infant observation ante litteram, decodifica: dalla paura dell’abbandono, all’identificazione con la madre (ben illustrata dal gioco dello specchio). In termini attuali, potremmo aggiungere che questo gioco sembra esprimere sia la libido narcisistica che la relazione d’oggetto.

Ogni età di sviluppo ha il suo rocchetto, i suoi oggetti e fenomeni transizionali atti a favorire o bloccare la costruzione dell’identità. Come ci ha ricordato Eugenia Pelanda nell’introduzione al Convegno “Adolescenti e adulti oggi” (Torino 1-3 ottobre 2010), “il processo adolescenziale è un processo essenzialmente psichico”, profondamente connesso alla situazione ambientale in cui si sviluppa. La ricerca e la ridefinizione dell’identità coinvolgono la riattualizzazione di conflitti e identificazioni infantili e si coniugano con paradossi e contraddizioni che si intrecciano con le difficoltà dell’entourage familiare e sociale. Quindi la costruzione dell’identità negli adolescenti avviene attraverso un iter trasformativo interno ed esterno, utilizzando dispositivi di rappresentazione simbolica (“rocchetti”) differenti, ma nello stesso tempo integrati tra loro (Kaës, 2009; Kaës e altri, 1993).

Per la coppia genitoriale, alla nascita il figlio rappresenta, come il sogno, la realizzazione fantasmatica dei desideri: porta su di sé, come una cariatide, una storia non scritta, ma inscritta attraverso identificazioni preesistenti. Se i genitori permettono l’instaurarsi di uno spazio transizionale di crescita, dove le loro fantasie si incontrano, si confrontano, ma non si fondono con le peculiarità e le specificità del figlio, questi cresce in uno spazio libero ma condiviso. Quando invece la relazione tra genitori e figlio è di tipo meramente narcisistico, non lascia spazio all’attualizzarsi delle differenze e delle individualità, che vengono soffocate impedendo così la crescita, promossa invece da uno schietto confronto generazionale (Kancyper, 1997). Nel caso contrario, alterità e identità si intrecciano e si confondono in un gioco delle parti patologico e circolare dove il modello vigente sembra essere quello dei vasi comunicanti.

Nell’adolescenza il rimpasto dell’identità si manifesta attraverso la riorganizzazione delle identificazioni: i modelli genitoriali vengono affiancati da quelli mutuati dal gruppo dei pari (Meltzer, 1973) e da altre figure significative. I ragazzi gradualmente aggiungono alla famiglia un altro gruppo, non più transgenerazionale, bensì utilizzato in modo trasversale. Il gruppo, attraverso identificazioni reciproche, funge da rete di contenimento e di confronto, favorendo, di conseguenza, legami esterni e intrapsichici.

Questa visione epistemologica dell’adolescenza ci ha suggerito la costruzione di un modello di presa in carico basato sulla messa a punto di una rete di interventi, di operatori che costituiscono una sorta di campo sovradeterminato, dove nascono e si intrecciano transfert multipli. (Dopo i Baranger, 1978, 1990, dobbiamo a Ferro, in Bezoari e Ferro, 1990, l’utilizzo del concetto di campo in psicologia dinamica.)L’idea di partenza è quella di offrire all’adolescente che vive in una famiglia ed è inserito in una comunità (scuola) un rocchetto specifico, un’area transizionale, cioè un approccio multidimensionale, integrando funzione terapeutica e funzione educativa. È sicuramente importante sottolineare il parallelismo tra l’intervento psicoterapeutico e l’intervento educativo, entrambi determinanti per fornire sostegno, rifornimento narcisistico e aiuto alla capacità propria e originale di pensiero di cui necessita l’adolescente in crescita.

Ci siamo più volte scontrati con le reti interne e le multidimensionalità degli adolescenti, che hanno avvicinato anche noi alla necessità di costruire un setting plurifocale (Jeammet, 1992): affiancare cioè alla relazione psicoterapeutica quella educativa fornita da un educatore con formazione psicodinamica, che sa ascoltare e “sospendere il giudizio”, in funzione di un terzo orecchio nelle relazioni.

Le nostre riflessioni, in linea con quanto da anni già sperimentato in altre realtà italiane (Castellano, Cordiale e Montinari, 2000; Montinari, 2006), ci hanno indotti a proporre un contratto psicoterapeutico che preveda la presa in carico del giovane da parte di uno psicoterapeuta, mentre un altro psicoterapeuta sostiene la coppia genitoriale e un educatore, un “compagno adulto” (Novelletto), si occupa dell’“ascolto della quotidianità” dell’adolescente e dell’agenzia scolastica.

Questa impostazione, questa rete, all’interno di un solido quadro psicoanalitico, si spinge a esplorare territori di confine tra la realtà interna e quella esterna; in particolare, riteniamo importante sottolineare quanto l’educatore possa contribuire a offrire una fune, una funzione di “richiamo” (Alvarez, 1992), aiutando a dare forma e senso alla realtà esterna. Il paziente che parla si accompagna allora al paziente che è parlato, e nella rete, pur costruendosi ad hoc in ogni situazione, si intersecano tre diverse dimensioni (Kancyper, 1997):

1) formale (o delle regole, del contratto terapeutico);

2) dinamica (o delle relazioni fra i vari membri della cura, il paziente, i genitori e gli altri);

3) funzionale (o della lettura dell’evoluzione delle problematiche).

Il caso di Marianna

La mamma di Marianna (ovviamente è un nome di fantasia) contatta la segreteria del Progetto Incidenti per richiedere, su indicazione di uno psichiatra, la presa in carico della figlia di quasi diciannove anni.

Il Progetto Incidenti, attivato dal 2009 dalla sede torinese di AreaG, offre a giovani fra i sedici e i ventiquattro anni che hanno subìto un incidente o stanno vivendo un blocco emotivo conseguente a un evento traumatico una consultazione psicoterapeutica gratuita (8-10 colloqui). L’intento è quello di contribuire alla ripresa (una sorta di ripìgliati metaforico) di un processo di maturazione che sta subendo una situazione di stallo. Qualora si intuisca fin da subito, come nel caso di Marianna, o nel corso della consultazione, che le difficoltà e i bisogni presentati dai ragazzi necessitano di un intervento non a breve termine, questi vengono presi in carico diversamente.

La modalità di segnalazione, la gravità dei sintomi evidenziati fin dal primo colloquio di Marianna con il padre – a cui la madre si sottrae – e la prescrizione della terapia farmacologica, orientano l’équipe a impostare un dispositivo di presa in carico plurifocale cui partecipano da un lato una psicoterapeuta della ragazza e una psicoterapeuta dei genitori e dall’altro un educatore con specifica formazione psicodinamica.

Marianna da circa sei mesi è isolata in casa e presenta continui sbalzi di umore (attribuiti sia da lei che dai genitori a una recente rottura sentimentale), crisi lipotimiche e attacchi di panico che le impediscono la regolare frequenza scolastica. Marianna è figlia unica di una coppia sulla sessantina, madre insegnante e padre libero-professionista con attività svolta in casa; entrambi figli unici, con legami fortemente ambivalenti con le rispettive famiglie di origine. Per perseguire i propri interessi letterari, la signora ha dovuto lottare strenuamente contro il padre-padrone violento. L’ambito scolastico, fin dalla scuola materna, è vissuto da tutti come estremamente severo, persecutorio e pericoloso, tanto da dar luogo a ripetute interruzioni e cambiamenti. L’isolamento ha la particolare caratteristica di manifestarsi durante la settimana scolastica e di lasciare il posto nel weekend a una vita di relazione abbastanza adeguata per l’età, e ciò è incomprensibile per i genitori. Una sorta di rifiuto della mamma- scuola?

Marianna dice di aver sempre avuto paura di deludere tutti. Il periodo che l’ha segnata di più corrisponde alla terza media, quando la madre, sofferente di un grave esaurimento nervoso insorto alla morte di un amico-mentore amato come un padre, ha effettuato due tentamen, salvata dalla figlia stessa. Marianna ricorda con rabbia quegli eventi, e di aver patito le forti pressioni dei familiari, padre compreso, a sostenere la madre.

La rete di intervento si articola:

– in una proposta di lavoro psicoterapeutico con i genitori, orientato a ridurre il patologico e circolare gioco delle parti tra genitori e figlia;

– in una proposta di lavoro psicoterapeutico per la ragazza, orientata al di-simpasto dalla famiglia, al fine di poter sviluppare un pensiero proprio che le permetta di ridurre gli aspetti di conversione somatica e di individuarsi come soggetto autonomo;

– in una proposta di sostegno educativo, orientata all’utilizzo del contesto scolastico come luogo di conoscenza e di relazione.

La rete nella sua interezza viene spesso minacciata da attacchi e discontinuità, in quanto il processo di individuazione viene percepito come pericoloso sia da Marianna che dai genitori, e gli operatori sono continuamente chiamati ad attivare un’integrazione nel loro intervento, testimoniando costantemente la possibilità di un legame che riconosca l’individuazione.

Per Marianna è difficile mantenere una continuità nelle sedute, che vengono, o saltate per una recrudescenza della sintomatologia, o interrotte da crisi improvvise. Le crisi sono descritte come la scena del quarto film di Harry Potter: “In una selva scura, un passaggio tra una zona e l’altra per raggiungere la coppa, una passaporta che conduce a una selva nera dove c’è Voldemor (figura ostile, il cattivo). Ci sono diverse prove da affrontare, in cui si rischia la vita, ma per fortuna non è sola ma con un amico…” (questa immagine abita molte sedute e viene spesso utilizzata da Marianna per descrivere le diverse prove che sente di dover superare attraverso esperienze emotive invasive da cui si sente travolta, ma che con il procedere della terapia può affrontare e condividere).

La sintomatologia è invalidante e difficilmente accettata dai diversi contesti. Marianna si sente molto frustrata… tutti le dicono che simula le crisi, ma lei non riesce proprio a controllarsi… usa i termini “in bilico” o “in equilibrio” e ci sono giorni in cui la passaporta la mette in contatto con la vita e giorni o momenti in cui il contatto è con la morte (Voldemor), con un mondo in cui non c’è nulla che le faccia venir voglia di vivere. Come nel lavoro intrapsichico, anche nella realtà concreta Marianna si sente in bilico, e ne è testimonianza il lavoro con l’educatrice, che funge da ponte tra il dentro e il fuori.

L’educatrice trova inizialmente Marianna in casa a letto, malata, e gradualmente, con l’evoluzione della terapia, riesce ad accompagnarla concretamente fuori: Marianna ritorna a scuola, ottiene qualche buon risultato. Ma dopo l’interruzione natalizia il rientro a scuola non è immediato: Marianna è affetta da una forte tosse che sembra resistere alle cure; quindi, nonostante gli accordi, gli incontri avvengono nuovamente in casa. Anche all’educatrice Marianna si propone scissa: una parte appare motivata a riprendere gli studi, proiettata verso un futuro di maggiore benessere, una parte, al contrario, la inabilita fortemente, trascinandola in un buco nero, impedendole di alzarsi al mattino, costringendola a trascorrere intere giornate a letto. Sembra esserci in lei un conflitto tra il “dover essere” per rispondere alle richieste familiari e il suo reale bisogno. Il sintomo fisico testimonia il conflitto.

L’incontro con i genitori di Marianna si preannuncia fin da da subito difficoltoso anche per trovare un orario accettato e condiviso da entrambi: spesso la madre sposterà le sedute per occuparsi dei propri genitori anziani e malati. Introducono il primo incontro definendosi senza speranza, perché questo è il terzo tentativo di cura. Comunicano di essere qui “perché gli è stato impostato un programma… e come due scolari diligenti eseguono… ma senza speranza, anzi con la convinzione che anche questo percorso sarà un fallimento”. La terapeuta nel proporre l’intervento cerca anche di valorizzare il loro ruolo. Poiché il dispositivo di cura proposto si fonda sull’integrazione di diverse funzio- ni e, come sosteniamo, il processo adolescenziale è sì essenzialmente psichico ma profondamente connesso alla situazione ambientale in cui si sviluppa, assumono un peso determinante la funzione svolta dai genitori e la loro rappresentazione della figlia.

I genitori parlano di Marianna come di una persona con una mente ancora bambina in un corpo improvvisamente adulto e portano costantemente in seduta l’impossibilità di pensare la trasformazione, ma tutto ciò che descrivono di loro e della figlia avviene attraverso esperienze scisse e interrotte. La figlia- bambina, per il momento, non si è potuta rappresentare come un’adolescente fiera di un corpo sessuato e di una mente autonomamente pensante e quindi creativa.

Possiamo dire che l’esito del lavoro terapeutico con loro è stato in parte un superamento delle scissioni, esitate in una rottura strutturante: la madre propone alla figlia un lavoro in casa-famiglia, lontana dalla sua città. Marianna accetta, interrompe il rapporto con l’educatrice e la frequenza scolastica.

Analoga rottura strutturante troviamo nelle proposte che Marianna fa alla sua terapeuta: a maggio chiede di cambiare orari e frequenza delle sedute perché impegnata con il lavoro in casa-famiglia, dove si occuperà di una bimba di quattro anni. Dice di trovarsi bene; educa questa bambina e usa le sedute per imparare a farlo. Esce con un ragazzo e si fidanza: il rapporto è ostacolato dalla madre, che entra in ansia per la sessualità della figlia. Marianna comincia a portare sogni in seduta, è più autonoma e litiga con i genitori per acquisire una maggiore autonomia economica (“ho vent’anni… ho ragione, non sono matta…sono fuori loro”). Non ha quasi più crisi, lavora regolarmente e segue un corso di yoga. Prima delle vacanze saluta la terapeuta dicendo che si troverà anche un altro lavoro per accrescere la sua autonomia. Al rientro chiama per comunicare che sta bene e interrompe per motivi di lavoro.

Il materiale clinico riportato introduce al tema della rottura: la rottura (morte) del legame tra la mamma e l’amico-mentore, la rottura con il primo fidanzato, la rottura dell’adolescenza stessa e la rottura dei precedenti interventi. Questi fantasmi hanno motivato gli operatori a costruire una rete che potesse “tenere assieme”, lottare contro la riattualizzazione di altre rotture catastrofiche.

Inizialmente Marianna sembra cristallizzata, fusa con la storia dolorosa dei genitori, portatori di un Super-io particolarmente severo. Sembra anche immersa in una situazione di confuse vicende transgenerazionali, dove sono implicate tre generazioni e non si intravedono chiare causalità e punteggiature. La ragazza pare cioè incatenata a un destino traumatico dove l’unica via possibile è la ripetizione mortifera e compulsiva del passato.

Ma attraverso un’attenta lettura degli scarni appunti dei “viaggi psicoterapeutici”, possiamo accorgerci di come “il fantasma traumatico prende corpo e forma nelle relazioni con l’altro” (Pellizzari, 2003) e di come, attraverso un faticoso lavoro di rete, gradualmente avvenga la risignificazione delle identificazioni, il passaggio cioè “dall’identificazione alla rappresentazione” (Faimberg, 1993). Il lavoro di rete, ponendosi in una temporalità diacronica, permette di lavorare contemporaneamente su più processi evolutivi: quello dei genitori e quello della ragazza, sia a livello intrapsichico che a livello di esperienze concrete nell’ambiente.

Paradossalmente la rete, tenendo assieme, facilita e favorisce la rottura po- tenzialmente evolutiva. Prendendo a prestito la metafora di Anzieu dell’Io-pelle, il gruppo dei curanti ha assunto le sembianze di una membrana, di una rete alla ricerca della “giusta distanza” fra i membri, sia gli operatori che i pazienti, animato dalla possibilità di costituirsi come holding integrata. La rottura, le rotture assumono allora un altro significato: l’interruzione diventa strutturante e concorre all’organizzazione di uno spazio-Sé autonomo. Ora sussistono le condizioni minime per poter permettere e sostenere la differenziazione possibile, sia nella ragazza che nella famiglia.

Marianna non è più un oggetto immobile, a letto o in casa, ma ha cominciato a sperimentare la capacità di essere sola (Winnicott, 1965), e a padroneggiare un suo rocchetto: viaggia in treno e lavora lei stessa come educatrice in una casa-famiglia. Per dirla con Senise, Marianna sembra aver scoperto di poter “partire” alla ricerca della sua incompiutezza.

 

Psicologi a confronto anno 5 – n. 1 – aprile 2011

ESPERIENZE

07 Massia 28-03-2011 14:58 Pagina 72

72 Massia, Amione, Rivara, Tresso, Verzari, Vincesilao

* Sofia Massia è psicologa psicoterapeuta libero-professionista, socia AreaG.  Franca Amione è psicologa psicoterapeuta libero-professionista, docente di Psicologia dinamica, Università di Trieste, socia AreaG.Fabio Rivara è psicologo psicoterapeuta, dirigente Asl TO1, socio AreaG. Nelly Tresso è psicologa psicoterapeuta libero-professionista, consulente H Koelliker, socia AreaG. Rita Verzari è psicologa psicoterapeuta libero-professionista, responsabile psicologi convenzionati Asl TO1, socia AreaG. Antonella Vincesilao è psicologa psicoterapeuta libero-professionista, consulente H Koelliker, socia responsabile AreaG Torino.

 

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